血液透析离不开血管通路,必须有足够的血流才能完成血液透析。体表能看见的血管是静脉,这些血管的血流量是不能足以完成血液透析的,而动脉又较深,就需要医生进行血管手术,把前臂手腕处的桡动脉和头静脉进行吻合,这样等于把前臂的一个大静脉变成的动脉,这根血管的血流是足够透析用的。这就是自体的动静脉内瘘。 自体动静脉内瘘(AVF)是慢性肾衰竭血液透析患者首选的血管通路,AVF充足的血流量是保证血液透析充分性的基本条件,但过高的通路流量会增加心脏负荷,最终导致充血性心力衰竭。这就要求手术医生注意吻合口的直径,过小血流不够,过大则导致心衰。 心血管病变是慢性肾衰竭的常见并发症,50%以上终末期肾病(ESRD)患者死于心血管事件。很多因素参与ESRD心血管病变的发生,其中过高的AVF流量是导致心力衰竭加重的因素之一。当内瘘流量>2.0 L/min时,极易引起高输出量性心力衰竭。 机体的适应性改变以容量负荷增加的左室肥厚为特点,长期血液透析的患者需要注意心脏的结构变化,以及内瘘血流的超声检查。
透析患者避免摄入过多高钾食物,以免发生高钾血症,危及生命。高钾食物简列如下:1.水果类:香蕉、橘子、橙子、浓缩果汁不要吃。而哈密瓜、樱桃、杏、柠檬、柿子,还有苹果、梨、西瓜、甜瓜等水果均含一定量钾,均应少吃、甚至不吃。2.坚果、干果类、带壳的:大枣、桂圆、葡萄干、核桃仁、杏仁、栗子、开心果、松籽、花生、瓜子等,各种带壳的食物几乎均含钾较多。3.蔬菜类:土豆、芋头、竹笋、紫菜、海带、木耳、银耳、香菇、菠菜、西红柿、苋菜含钾偏高;油炸土豆片、土豆、蚕豆、黄花菜、豆制品等也含一定量的钾,一般颜色越深的蔬菜含钾越多。南瓜高钾,山药、甘薯、黄豆、莲子含有相对较高的钾,应少食或不食。4.汤汁类:浓肉汤、鸡精、牛肉汁、浓缩果汁、红茶及绿茶等各种茶叶制品。5.小食品:咖啡、巧克力等。6.蔬菜应先洗净,然后切成小段,放到沸水中煮一下,然后再把菜做成炒菜、炖菜等。注意“菜汤、菜汁”里面含钾较高,应禁食。7.每周透析3次或每2周透析5次的患者应注意“限制”高钾食物;而每周透析2次的患者应“更加注意”控制;每2周透析3次、每周透析1次、甚至透析间隔时间更长的患者应“严格”限制高钾食物摄入。其他上述未列出的食物是否含钾高,请食用前咨询医生、护士或营养师。本文系石智勇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
在慢性肾脏病(chronic kidney diseases,CKD)长期的病程中常常导致甲状旁腺增生,过多分泌甲状旁腺激素(Parathyroid hormone,PTH),进而发生继发性甲状旁腺功能亢进症(Secondary hyperparathyroidism,SHPT)。其中,钙磷代谢紊乱、活性维生素D缺乏、甲状旁腺细胞钙敏感受体表达减少以及成纤维细胞生长因子23(Fibroblast growth factor 23 ,FGF23)增高等是CKD患者诱发SHPT的重要因素。由于CKD患者骨骼对PTH有抵抗作用等原因,临床上通常对终末期肾脏病患者的PTH目标定的比较高。在不同CKD的分期阶段最佳的血清 PTH水平目标范围尚不清楚,但已经认识到PTH过高或者过低都与患者死亡率增高相关,因此,需要早期监测和动态评估血清全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)水平。2009年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南将CKD5期(包括透析患者)的血清iPTH目标范围设定为正常值上限的2-9倍,即130~600ng/L ,但实际上循证医学证据并不充足,为C级证据。而2012年日本透析医学会对CKD5期患者的血清iPTH水平推荐为较低的80~240ng/L,认为这是最利于患者长期存活的iPTH水平。尽管不同国家指南有差异,但我们应该重视在长期的治疗过程中动态观察血清PTH的变化,及时纠正导致SHPT的低血钙、高血磷和酸中毒状态,合理应用SHPT治疗药物,如药物治疗失败应考虑甲状旁腺切除手术治疗。 活性维生素D: 维生素D是一组脂溶性类固醇衍生物,其中具有生物活性的1,25(OH)2D3是维持钙磷平衡和骨骼代谢的主要激素之一。维生素D主要作用于肠道、肾脏和骨骼等靶器官,调节机体钙磷平衡和骨骼代谢。肾脏是合成维生素D活性代谢产物1,25(OH)2D3的主要器官,慢性肾功能不全患者肾小球滤过率(eGFR)下降至60 ml/(min1.73m2)-1时,1α羟化酶减少,1,25(OH)2D3生成减少。一项对1026例CKD各个分期的成人患者的横断面研究显示:血清25-羟维生素D(25(OH)D)的缺乏与GFR呈负相关。美国的一个单中心研究资料显示:71%的CKD3期患者和83%的CKD4期患者均存在血清25(OH)D水平低下。此外,97%的维持性血液透析患者血清25(OH)D低于理想水平。CKD患者长期维生素D缺乏会导致PTH基因表达增加和甲状旁腺细胞增生,1,25(OH)2D3缺乏可直接对甲状旁腺作用导致甲状旁腺亢进症的发生。活性维生素D缺乏以及肾小管功能丧失,导致磷排泄障碍进而发生高磷血症。此外活性维生素D缺乏能够降低肠道钙吸收和肾小管钙再吸收,导致低血钙。长期低钙、高磷血症刺激PTH分泌和甲状旁腺腺体增生,发生SHPT。高磷血症反过来抑制维生素D合成,并通过刺激24羟化酶促进维生素D降解,加重活性维生素D缺乏。同时,高磷血症还降低甲状旁腺对于活性维生素D和钙离子的敏感性。钙磷代谢紊乱、维生素D缺乏、甲状旁腺轴功能失调还会导致心血管和软组织钙化,促进了心血管疾病的发生。因此,CKD患者补充维生素D非常重要,1,25(OH)2D3通过维生素D受体(VDR)发挥作用,所以也称维生素D受体激动剂(VDRAs)。活性维生素D可在mRNA水平抑制PTH分泌,通过增加甲状旁腺细胞内的钙离子浓度,抑制甲状旁腺细胞的增殖,促进肠道钙吸收增加血清钙水平,间接抑制甲状旁腺分泌PTH。活性维生素D包括非选择性活性维生素D(如骨化三醇、阿法骨化醇、度骨化醇)和选择性活性维生素D(如帕立骨化醇、马沙骨化醇),是治疗SHPT最常用的药物。治疗SHPT可通过静脉或口服两种途径,间断使用活性维生素D的剂量最好不要超过7-8ug/w。(1,未完待续)本文系张凌医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
慢性肾功能不全尿毒症期患者只能通过规律血液透析或腹膜透析,或肾脏移植维持自己的生命,目前我国血液透析病人比例占尿毒症患者中的86.7%,主要通过自体动静脉内瘘、半永久导管或临时导管作为血管通路进行血液透析治疗。动静脉内瘘(AVF)可以说是透析患者的生命线,如何保护内瘘和自我评估内瘘就是重中之重了。AVF成熟判断①物理检查:吻合口震颤良好,无异常增强、减弱或消失;瘘体段静脉走行平直、表浅、易穿刺,粗细均匀,有足够可供穿刺的区域,瘘体血管壁弹性良好,可触及震颤,无搏动增强或减弱、消失。②测定自然血流量超过500ml/min,内径大于等于5mm,距皮深度小于6mm。——一般建议内瘘成形术后1-2月后开始使用。当移植物内瘘流量<600ml/min,自体内瘘<500ml/min时可进行早期干预;移植物内瘘或自体内瘘静脉端静态压力比(与平均动脉压之比)>0.5时;移植内瘘的动脉端静态压力比>0.75时,要及时采取干预措施。当感觉自身内瘘搏动减弱或疼痛时要及时就医,避免影响透析效果。本文系郜同心医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。